PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN TRUCUK
DESA PADANG

SURAT       KETERANGAN 
Nomor :             / 23.2005 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Padang Kecamatan Trucuk Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya : 
1.	Nama lengkap		: SARIDI
2.	NIK				: 3522233108510001    
3.	Jenis kelamin		: Laki-laki
4.	Tempat tanggal lahir	: Bojonegoro ,31-08-1951
5.	Pekerjaan			: Petani/Pekebun
6.	Agama			: Islam
7.	Satus Perkawinan		: Kawin 
8.	Kewarganegaraan		: W N I
9.	Alamat 			: Desa Padang   RT.06 RW. 01
  Kecamatan Trucuk,  Kabupaten Bojonegoro
Bahwa orang tersebut di atas adalah benar-benar Pernah bertempat tinggal di  Desa Padang Kecamatan Trucuk  Kabupaten Bojonegoro.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan semestinya.
Catatan :- KTP Sementara

Padang,22 Juli 2019
Kepala Desa Padang

                                                                                                        S U B A G Y O